FICHA DE ADHESIÓN A LA COMISIÓN DE ESCRITORAS

COMISIÓN DE ESCRITORAS DEL PEN CLUB DEL PERÚ
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FECHA ………………........…… NÚMERO ......................................

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* Nombres

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Documento de Identificación

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Teléfono ................................ Fax ................................................

Teléfono Celular ........................................................................................................
Dirección Electrónica .................................................................................................
Centro Laboral ...........................................................................................................

Publicaciones (si no alcanza el espacio, adjuntar una hoja)



* Título/Editorial/Año/Género



* Premios y reconocimientos

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* Otras actividades

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* Nivel de Conocimiento que usted tiene acerca del Pen Club Internacional

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Fecha de inscripción …………………………….............

Autorizo a la Comisión de Escritoras del PEN CLUB DEL PERÚ para que los datos contenidos en la presente solicitud puedan ser utilizados con fines informativos por dicha entidad, en la actualidad o en el futuro.
Las respuestas son obligatorias para la afiliación y serán tratadas confidencialmente en nuestro fichero de datos con la finalidad de proporcionarles los mejores servicios de nuestras relaciones informativas
y también representa la autorización para la exhibición y comunicación pública de su obra en lugares públicos, eventos y documentos derivados de la actividad de promoción y difusión de la obra de escritoras peruanas residentes en el Perú y en el extranjero.
Estos datos pueden ser rectificados, cancelados o revocados si así usted lo decide y comunica por escrito a Comisión de Escritoras del PEN CLUB DEL PERÚ – Calle Manuel A. Fuentes 773 – San Isidro- Lima,27-Perú, o por vía electrónica a : comisionescritoras-penclubdelperu@hotmail.com
La firma de esta inscripción no demanda pago alguno de su parte, y las integrantes de la Comisión de Escritoras del PEN CLUB DEL PERÚ cumplen ad honorem con sus funciones de divulgación y promoción de las obras de las mujeres peruanas que escriben y publican.


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Firma de la solicitante.



Presentación de tres escritoras que deseen afiliarse a la COMISIÓN DE ESCRITORAS DEL PEN CLUB INTERNACIONAL DEL PERÚ
(opcional)

Nombres y Dirección Electrónica-
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Para uso exclusivo de la entidad


Fecha de aprobación de la afiliación ............................................................................


Categoría ......................................................................................................................

Observaciones ..............................................................................................................



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Comisión de Escritoras
del PEN CLUB INTERNACIONAL DEL PERÙ